Fungal Infections

Detección de antígenos

Existen 4 pruebas de detección de antígeno con un rendimiento clínico de razonable a excelente. Las pruebas de antígenos se basan en la detección de un carbohidrato que el hongo sintetiza y libera en los líquidos orgánicos. En general, estos antígenos son poco inmunogénicos y no generan grandes complejos inmunes con los anticuerpos específicos, con la excepción de antígeno manano de Candida

Detección de antígeno de Cryptococcus

El glucuronoxilomanano es un antígeno polisacárido capsular de cadena larga que las especies patógenas de Cryptococcus producen y liberan en cantidades abundantes en los líquidos orgánicos. Hay diferentes sistemas de detección que se han abreviado como CRAG (Cryptococcal AntiGen test). El más utilizado ha sido la aglutinación en látex en el que, tanto el suero como el LCR se pueden analizar. Varias compañías comercializan pruebas CRAG como Meridian Diagnostics, International Biological Labs, MicroScan, Eiken, Murex Biotech y Immy. En general, se utiliza un suero sin diluir y una dilución 1:10 para hacer el análisis primario y si sale positivo se titula. El fenómeno conocido como prozona, se describió cuando se analizaba suero con la aglutinación en látex y, desde entonces, se recomienda hervir el suero y tratarlo con pronasa para evitar este fenómeno, además de para liberar cualquier antígeno unido y por tanto indetectable. Recientemente, un nuevo test en formato de tira (CrAg-LAF; point of care) ha sido introducido por Immy, evitando este tratamiento previo del suero. Además se puede hacer en orina, lo que es útil como despistaje. En algunos laboratorios se han realizado estudios con muestras respiratorias para diagnosticar la neumonía por Cryptococcus

Un estudio recientemente publicado (2015) que incluye 207 pacientes y compara el test de detección de antígeno de especies Criptococcus mediante técnica de flujo lateral (CrAg-LFA, Immy) en muestras de sangre obtenidas mediante punción capilar con líquido cefalorraquídeo y plasma/suero demostró 100% de concordancia entre CrAg-LFA en muestras capilares u otros fluidos corporales, sugiriendo que las muestras CrAg capilares obtenidas a pie de cama son fiables. La técnica de flujo lateral es un procedimiento de 10 minutos y puede llevarse a cabo por personal no cualificado. Hay cinco kits disponibles en el mercado:  Immy, Era Biology, Bio-Rad; Liming BIO y Biosynex, ambos con excelente rendimiento.  Biosynex LFA utiliza un lector que permite incluir el resultado en el sistema informático del laboratorio y demostró discretamente mayor sensibilidad. Biosynex además tiene dos franjas de forma que una mayor concentración de antígeno en la sangre tiene una mejor correlación con la presencia de meningitis criptocócica. Este video muestra como tomar una muestra CrAg-LFA por punción capilar (cortesía de Nathan Yueh).

En pacientes HIV/SIDA, el antígeno criptocócico es positivo en LCR de más del 99% de los casos de meningitis criptocócica. La inmensa mayoría de estos pacientes tienen títulos detectables en suero. Al analizar la orina de estos pacientes con la nueva prueba de detección de antígeno en tira (CrAg-LAF), casi todas son positivos pero la cantidad detectada es 20 veces menor. El despistaje en suero y probablemente en orina, puede detectar la enfermedad criptocócica en los estadíos iniciales, lo que podría reducir el número de casos de meningitis o la gravedad general de la infección.

Un estudio recientemente publicado (2015) que incluye 207 pacientes y compara el test de detección de antígeno de especies Criptococcus mediante técnica de flujo lateral (CrAg-LFA, Immy) en muestras de sangre obtenidas mediante punción capilar con líquido cefalorraquídeo y plasma/suero demostró 100% de concordancia entre CrAg-LFA en muestras capilares u otros fluidos corporales, sugiriendo que las muestras CrAg capilares obtenidas a pie de cama son fiables. La técnica de flujo lateral es un procedimiento de 10 minutos y puede llevarse a cabo por personal no cualificado. Hay dos kits disponibles en el mercado:  Immy y Biosynex, ambos con excelente rendimiento.  Biosynex LFA utiliza un lector que permite incluir el resultado en el sistema informático del laboratorio y demostró discretamente mayor sensibilidad. Biosynex además tiene dos franjas de forma que una mayor concentración de antígeno en la sangre tiene una mejor correlación con la presencia de meningitis criptocócica. Este video muestra como tomar una muestra CrAg-LFA por punción capilar (cortesía de Nathan Yueh).

Cryprococcal antigen test        cryptococcal amtigen test

CRAG en tira (CrAg-LAF) para la detección del antígeno criptocócico

Detección de antígeno de Aspergillus

Todas las especies patógenas de Aspergillus secretan el galactomanano, aunque algunas cepas lo producen en poca cantidad. Hay tres kits disponibles en el mercado, Platelia Aspergillus EIA BioRad, que utiliza un formato de ELISA, the Dynamiker Aspergillus Galactomannan Assay, by Dynamiker, and  the Goldstream Aspergillus Galactomannan ELISA Test, by ERA Biology. Un metabolito similar es producido por otras especies incluyendo Penicillium spp.,  Histoplasma capsulatum y otros hongos.

IMMY e ISCA Diagnostics (distribuida por OLM Diagnostics) han desarrollado dos tiras diagnósticas (lateral flow assay) para la aspergilosis invasora. Las muestras clínicas que se pueden analizar son suero y lavado broncoalveolar. Los resultados están disponibles en una media hora.

Tipos de muestras y valores umbrales

El ensayo fue originalmente diseñado para suero, pero también se ha utilizado con lavado broncoalveolar, (BAL), esputo, LCR, líquido pleural, líquido pericárdico y tejidos. El valor umbral aceptado para considerar una muestra como positiva es 0,5. A mayor valor umbral, mayor posibilidad de aspergilosis invasora. Para otras muestras clínicas no se han definido valores umbrales, excepto para el BAL, donde varios autores han recomendado valores entre 1 y 2. Estas variaciones reflejan parcialmente diferentes poblaciones de pacientes y diferentes factores de dilución durante el lavado broncoalveolar. Pretreatment of BAL fluid with Sputasol (dithrietol) greatly reduces galactomannan levels.

Especificidad y falsos positivos

La especificidad de esta técnica es del 80% aproximadamente. Además, de la falta de especificidad con algunos hongos raros (en estos casos el paciente, probablemente, recibirá tratamiento antifúngico), varios antibióticos y otros factores del paciente pueden producir falsos positivos. Las primeras fases de la producción de diversos beta lactámicos incluye la fermentación, lo que a menudo conlleva la contaminación de la preparación antibiótica con galactomanano, siendo la fuente de falsos positivos que pueden persistir varios días. Los antibióticos mas frecuentemente implicados son la piperacilina/tazobactam (Tazocin) y amoxicilina/clavulánico (Augmentine), pero algunas cefalosporinas y el meropenem también han sido asociados. Con los glicopéptidos, las quinolonas y los aminoglicósidos no se han detectado falsos positivos. Por otro lado, muchos alimentos contienen galactomanano, incluyendo la pasta y el yogur (Consultar las causas y datos de los falsos positivos). En pacientes con un intestino delgado permeable, como los que padecen mucositis tras la quimioterapia, pueden ocurrir falsos positivos que son, probablemente mas frecuentes en niños. 

Sensibilidad y falsos negativos

La sensibilidad de esta prueba en suero y en pacientes neutropénicos que no están recibiendo profilaxis con itraconazol o posaconazol (y probablemente otros agentes) es de el 80% aproximadamente. La profilaxis con itraconazol y posaconazol reduce la sensibilidad entre un 0% y un 20%. Además, algunos aislados de Aspergillus producen poco galactomanano. En general, el galactomanano es detectable hasta una semana antes de que el TAC, u otra técnica diagnostica habitual sea positiva. Sin embargo, hay casos en los que se detecta tardíamente.

En pacientes no neutropénicos, el galactomanano circula en menores concentraciones y posiblemente en complejos antigénicos lo que reduce la sensibilidad de la prueba entre el 0% y el 25%. Sin embargo, las muestras respiratorias pueden ser positivas.

En pacientes con ventilación asistida en unidades de cuidados intensivos y con aspergilosis invasora, el galactomanano es detectable en, aproximadamente, el 85% de los casos. Actualmente es la mejor forma de establecer un diagnóstico probable. A los 3 días de iniciado el tratamiento antifúngico, los resultados del galactomanano pueden ser ya negativos, por lo que se pueden esperar falsos negativos tras el inicio del tratamiento de las aspergilosis.

Respuesta al tratamiento

En pacientes hematológicos (neutropenia profunda y transplante de progenitores hematopoyéticos), la persistencia de galactomanano elevado en suero se asocia a fallo del tratamiento, y a la inversa, una caída en los valores a las 3 semanas de iniciado el tratamiento, se asocia con una buena evolución. 

Detección de antígeno de Histoplasma

Debido a que el crecimiento de Histoplasma capsulatum es lento (10 días o más), el diagnóstico temprano requiere la observación del microorganismo en extensiones de sangre, médula ósea, ganglios linfáticos, piel o biopsia de pulmón.

Se han detectado varios antígenos incluyendo carbohidratos o glicoproteínas. La muestra óptima es la orina, aunque la sangre y el lavado broncoalveolar también se han utilizado.

Dos pruebas en formato ELISA están comercializadas y disponibles. Una tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99% con exactitud diagnóstica del 96% (Immy). Tiene reacción cruzada con Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Paracoccidioides brasiliensis (Consultar datos en Immy). La otra tiene una sensibilidad del 95% (100% cuando el cultivo es positivo) y una especificidad del 70% con exactitud diagnóstica del 86% (Optimum Imaging Diagnostics). Tiene también reacción cruzada con Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Paracoccidioides brasiliensis

Hay otra prueba de referencia disponible, pero enviando la muestra a Miravista Labs. La prueba funciona bien con muestras bien caracterizadas. La antigenuria se detecta en el 92% de los pacientes con histoplasmosis diseminada y la antigenemia en el 100%. Los pacientes con enfermedad grave o que están inmunodeprimidos tienen resultados positivos con más frecuencia. En pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda, subaguda y crónica la positividad baja. Las reacciones cruzadas son frecuentes con la blastomicosis.

Antígeno de Candida

El antígeno manano de Candida albicans circula en la sangre de muchos pacientes con candidemia. Es inmunogénico y con el tiempo se producen anticuerpos anti manano. La relativa baja sensibilidad de esta prueba se justifica por la existencia de complejos antígeno-anticuerpo. La rentabilidad del diagnóstico es mejor si se miden también los anticuerpos. Están disponibles varios kits comerciales con diferente rentabilidad.

Cand-Tec

En pacientes con candidemia, la sensibilidad y especificidad del kit Cand-Tec kit (Ramco) ha sido del 52,6% y del 50,5% respectivamente.

Cica Fungi

En pacientes con candidemia, la sensibilidad y especificidad del kit Cica Fungi Test  (Kanto Chemical) ha sido del 63,2% y del 95,5% respectivamente.

Platelia

En pacientes con candidosis invasora, la mayoría con candidemia, la sensibilidad de la detección de manano (BioRad) fue del 58% y la especificidad del 93% con un odds ratio (DOR) de 18. La detección concomitante de los anticuerpos antimanano aumenta la rentabilidad del test, elevando la sensibilidad al 83% pero bajando la especificidad al 86% con una DOR de 58. En pacientes neutropénicos, al menos un resultado del manano y antimanano suele ser positivo, y por tanto la interpretación del test mejora si se repite y se requieren dos muestras positivas para un positivo verdadero.

Ensayo para antígeno de Aspergillus

 

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