Fungal Infections

Corticosteroides e infección fúngica

Los corticosteroides (glucocorticoides) se han usado en medicina desde el final de los 50 del siglo pasado. Existen numerosos corticoides como prednisolona, prednisona, metilprednisolona, dexametasona e hidrocortisona. Los que se utilizan con mayor frecuencia son los de administración oral. Lo de administración parenteral, intramuscular o intravenosa, son la hidrocortisona, la metilprednisolona y la dexametasona. Los que se administran por vía inhalatoria o por vía nasal incluyen beclometasona, fluticasona, budenosida, mometasona y cliclesonida. Hay muchos de aplicación tópica como la hidrocortisona, betametasona, clobetasol, clobetasona/clobetasol, diflucortolona, fluocinolona, flucononida, desoximetasona, fluocortolona, fluticasona, flurandrenolida, mometasona, halcinonida y triamcinolona. (Ver revisión)

Cada compuesto tienen una potencia diferente y la tabla siguiente recoge una comparación entre ellos

Compuesto

Potencia

Hidrocortisona (cortisol)

1

Acetato de cortisona

0,8

Prednisona

4

Prednisolona

4

Metilprednisolona

5 – 7,5

Dexametasona

25 - 80

Acetato de fludrocortisona

15

Para los corticosteroides que se aplican tópicamente, la potencia relativa puede consultarse aquí y también aquí. (viniculo uno y viniculo dos)

Riesgo de infección fúngica invasora con esteroides

Aspergilosis invasora

Un estudio de casos y controles en 228 transplantados renales [1] reveló el impacto que tienen las dosis elevadas de prednisolona en la adquisición de la aspergilosis invasora como recoge la tabla de más abajo.

Dosis de prednisona

Con aspergilosis invasora (%)

Sin aspergilosis invasora (%)

>1,25mg/Kg

8 (89)

8 (33)

<1,25mg/Kg

1 (11)

16 (67)

P=0,0057

La utilización de dosis altas de prednisona (0,5-1 mg/kg/día) en 331 receptores de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos aumentó 6 veces la incidencia de aspergilosis invasora u otras infecciones fúngicas, en comparación con un régimen de dosis bajas (0,25 mg/kg/día)[2]. En el periodo tardío pos transplante de progenitores hematopoyéticos, la prednisona a dosis <1,9 mg/kg, 1,9-3 mg/kg y > 3 mg/kg diarios se asoció con un riesgo de aspergilosis del 5%, 10% y 14% respectivamente [3]. En pacientes con EPOC, una dosis acumulada > 700 mg en los 3 meses previos al ingreso hospitalario se asoció con aspergilosis invasora [4]. Existen numerosos ejemplos de la asociación entre corticosteroides y riesgo de aspergilosis invasora. 

Candidemia y candidosis invasora

Los corticosteroides son también un riesgo para la candidemia y la candidosis invasora. Los neonatos prematuros tratados con corticoides por hipotensión desarrollan candidosis invasora, con una frecuencia 7,5 veces mayor, que aquellos que no los reciben[5]. La candidemia de brecha se ha asociado con los corticosteroides (53%) cuando se ha comparado con la candidemia sin brecha (23%) [6]. Los corticosteroides predisponen a sufrir candidemia a pacientes quirúrgicos, incluyendo la cirugía del transplante, a pacientes en hemodiálisis por fallo renal agudo, transplantados de progenitores hematopoyéticos y con lupus eritematoso sistémico. Existe predisposición de algunas especies por diferentes factores de riesgo.

Neumonía por Pneumocystis (PCP)

Los corticosteroides son el factor de riesgo clave en, aproximadamente el 90%pacientes con cáncer que no reciben profilaxis con cotrimoxazol (trimetropin + sulfametoxazol) y que desarrollan PCP. En particular, la PCP generalmente aparece tras la administración de dosis elevadas de dexametasona a pacientes con tumores cerebrales.[7]. Asimismo, los corticoides con/sin quimioterapia son un factor de riesgo para el desarrollo de PCP en pacientes con leucemia linfática crónica, con enfermedad injerto contra huésped y con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la granulomatosis de Wegener. Una dosis diaria de 40 mg de prednisona (mediana) en pacientes con lupus eritematoso sistémico se socia con el desarrollo de PCP[8].

Meningitis criptocócica

El acetato de cortisona disminuye la capacidad de los macrófagos alveolares para adherirse y fagocitar C. neoformans, la actividad quimiotáctica del LCR hacia los leucocitos polimorfonucleares y monocitos y daña la funcionalidad de la microglía (macrófagos cerebrales). Los corticosteroides predisponen a los pacientes sin SIDA con cáncer, sarcoidosis, trasplantados de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólidos a la criptococosis. Los esteroides no son útiles en el tratamiento de la presión intracraneal elevada con meningitis criptocócica.

Dexamethasone in acute cryptococcal meningitis in AIDS produces slower sterilisation of the CSF and overall a worse outcome Beardsley J et al, NEJM 2016;374:542-54 Relapse of cryptococcal meningitis was intimately associated with continuing corticosteroid therapy (at least 20mg prednisone-equivalent daily) after antifungal therapy has stopped.

Histoplasmosis

La histoplasmosis diseminada se asocia al uso de los corticosteroides, especialmente en pacientes con lupus eritematoso diseminado o cáncer. Se consideran factores de riesgo el tratamiento con prednisona a dosis >20 mg/día o tratamiento previo con esteroides.[9].

Mucormicosis

Una dosis acumulada mayor de 600 mg de prednisona predispone a la adquisición de mucormicosis en pacientes con cáncer [10]. Dosis de metilprednisolona de 2-7 g tras el transplante de hígado o riñón-páncreas se asocian con mucormicosis.[11]. Los pacientes con lupus eritematoso, granulomatosis de Wegener y otras enfermedades autoinmunes, que son tratados con altas dosis de esteroides por tiempo prolongado, tienen un riesgo elevado de mucormicosis, especialmente de la forma diseminada. La mortalidad es muy elevada (88%)[12]. Al disminuir la funcionalidad de los macrófagos y neutrófilos e inducir la diabetes, los esteroides aumentan la susceptibilidad de los pacientes a la mucormicosis.

Las peores consecuencias de la infección fúngica invasora en pacientes tratados con esteroides

El riesgo de morir de o con aspergilosis invasora es mayor (80%) en pacientes transplantados de progenitores hematopoyéticos que han recibido una dosis acumulada de prednisona > 7 mg/kg, una semana antes del desarrollo de la infección, si se compara con pacientes similares pero en los que la dosis acumulada de prednisona es < 7 mg/kg (12%)[13]. En 94 pacientes con diferentes enfermedades subyacentes y aspergilosis invasora, el uso de esteroides elevó la probabilidad de fallecer 10,6 veces[14].

Una dosis diaria de esteroides, equivalente a una de 30 mg de prednisona durante 12 semanas (mediana), se asoció claramente con una peor evolución de la neumonía por Pneumocystis[15].

Después de la interrupción de los antifúngicos, la recaída de la meningitis criptocócica está claramente asociada con el tratamiento continuado con esteroides (al menos 20 mg de una dosis diaria equivalente de prednisona)[16].

Los esteroides se asocian con una peor evolución de la fusariosis diseminada en pacientes con cáncer hematológico; 70% versus 30% de mortalidad al comparar pacientes con/sin esteroides respectivamente[17].

Las mejores consecuencias del tratamiento adyuvante de esteroides y antifúngicos

En pacientes con SIDA y PCP varios estudios aleatorios han demostrado que el tratamiento con esteroides mejora la supervivencia. La disminución total de la mortalidad al mes de seguimiento, fue del 46% y a los 3-4 meses del 33%[18]. El impacto fue mayor si el tratamiento antiretroviral no se pudo administrar. Con el tratamiento esteroideo también se reduce la necesidad de ventilación mecánica. Este efecto beneficioso de los esteroides no se ve de forma tan clara en pacientes sin HIV y con PCP, posiblemente porque los esteroides son el mayor factor de riesgo para desarrollar la infección.

Los esteroides son también importantes para el manejo de otras infecciones fúngicas

  • Las exacerbaciones de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se tratan típicamente con esteroides orales.
  • Los esteroides inhalados son importantes para el manejo del asma subyacente y pueden reducir la frecuencia de las exacerbaciones agudas. Los corticosteroides inhalados reducen la mortalidad por asma;
  • La rinosinusitis fúngica alérgica tras la cirugía se trata con esteroides orales o locales y probablemente este tratamiento es beneficioso;
  • Los esteroides tópicos combinados con los antifúngicos son valiosos en la disminución del componente inflamatorio de la dermatitis seborreica y el querion (tiña capitis);
  • La neumonitis por hipersensibilidad a Aspergillus (Mulch pneumonitis) en la enfermedad granulomatosa crónica parece responder mejor a una combinación de antifúngicos (como voriconazol) y esteroides. 

 

 


[1] Gustafson TL, Schaffner W, Lavely GB, Stratton CW, Johnson HK, Hutcheson RH Jr. Invasive aspergillosis in renal transplant recipients: correlation with corticosteroid therapy. J Infect Dis 1983;148:230-8.

[2] O’Donnell MR, Schmidt GM, Tegtmeier BR, et al. Prediction of systemic fungal infection in allogeneic marrow recipients: impact of amphotericin prophylaxis in high-risk patients. J Clin Oncol 1994;12:827–34.

[3] Marr KA, Carter RA, Boeckh M, Martin P, Corey L. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients: changes in epidemiology and risk factors. Blood 2002;100:4358–66.

[4] Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, Muñoz P, Pozo F, Peláez T, de Miguel J, Bouza E. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect. 2010;16:870-7.

[5] Botas CM, Kurlat I, Young SM, Sola A. Disseminated candidal infections and intravenous hydrocortisone in preterm infants. Pediatrics 1995;95:883–87.

[6] Kontoyiannis DP, Reddy BT, Hanna H, Bodey GP, Tarrand J, Raad II. Breakthrough candidemia in patients with cancer differs from de novo candidemia in host factors and Candida species but not intensity. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:542–45.

[7] Slivka A, Wen PY, Shea WM, Loeffler JS. Pneumocystis carinii pneumonia during steroid taper in patients with primary brain tumors. Am J Med 1993; 94: 216–19.

[8] Porges AJ, Beattie SL, Ritchlin C, Kimberly RP, Christian CL Patients with systemic lupus erythematosus at risk for Pneumocystis carinii pneumonia. J Rheumatol 1992; 19: 1191–14.

[9] Hansen KE, St Clair EW. Disseminated histoplasmosis in systemic lupus erythematosus: case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1998;28:193–99.

[10] Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, Rolston KV. Zygomycosis in the 1990s in a tertiary-care cancer center. Clin Infect Dis 2000;30:851–56.

[11] Jimenez C, Lumbreras C, Aguado JM, et al. Successful treatment of Mucor infection after liver or pancreas-kidney transplantation. Transplant 2002;73: 476–80.

[12] Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis. Clin Infect Dis 2012 ; 54 (S1) : S23-34.

[13] Ribaud P, Chastang C, Latge JP, et al. Survival and prognostic factors of invasive aspergillosis after allogeneic bone marrow transplantation. Clin Infect Dis 1999;28:322–30.

[14] Kiertiburanakul S, Thibbadee C, Santanirand P. Invasive aspergillosis in a tertiary-care hospital in Thailand. J Med Assoc Thai 2007;90:895-902.

[15] Yale SH, Limper AH. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy. Mayo Clinic Proceedings 1996;71:5–13.

[16] Diamond RD, Bennett JE. Prognostic factors in cryptococcal meningitis. A study in 111 cases. Ann Intern Med 1974;80:176–81.

[17] Nucci M, Anaissie E, Queiroz-Telles, et al. Outcome predictors of 84 patients with hematologic malignancies and Fusarium infection. Cancer 2003;98:315–19.

[18] Briel M, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV infection: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Infect Dis 2005;5:101.

 

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