Fungal Infections

Nombre y sinónimos

Meningitis criptocócica

Hongos responsables (enlaza con ellos)

Generalmente Cryptococcus neoformans. En pacientes sin inmunocompromiso C. gattii es proporcionalmente mas frecuente. Otras especies de Cryptococcus se asocian con mucha menos frecuencia.

Descripción de la enfermedad

Es una meningitis subaguda cuya sintomatología se hace paulatinamente más florida entre 1 y 4 semanas. La sintomatología temprana incluye cefalea, vómitos, fiebre intermitente y disminución de la agudeza mental para aparecer progresivamente disminución del nivel de conciencia, visión doble que evoluciona a ceguera y convulsiones, todas asociadas a una presión intracraneal elevada. En ocasiones, algunos pacientes tienen sintomatología neurológica focal. En pacientes sin inmunocompromiso son mas frecuentes las lesiones focales del SNC y del pulmón e hidrocefalia comunicante.

Epidemiología

Se estima que hay 1 millón de casos anuales en el mundo siendo la mayoría relacionados con el SIDA. Es mas frecuente en el África subsahariana y en países tropicales como Brasil, Tailandia, Malasia y Papua Nueva Guinea entre otros. En EEUU, un estudio de vigilancia activa basado en la población realizado entre 1992 y 1994 detectó una incidencia anual en personas infectadas por el HIV entre el 2% y el 5%. La incidencia anual ha ido disminuyendo debido a la introducción de combinaciones efectivas de antirretrovirales y del uso del fluconazol. Entre los pacientes HIV negativos de EEUU la incidencia anual ha permanecido constante en aproximadamente 1 caso por 1000.000 habitantes.

Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo

SIDA, trasplantados y otros pacientes inmunocomprometidos. En algunos pacientes, especialmente en los trópicos, no hay enfermedad subyacente.

Diagnóstico

Mediante la detección de antígeno criptocócico y cultivo del microorganismo. El antígeno criptocócico es detectable en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en mas del 98% de los pacientes. Ocasionalmente, el antígeno es positivo y el cultivo negativo. La presión intracraneal debe ser medida cuando se hace la punción raquídea ya que dependiendo de su medida hay que hacer un tratamiento adicional o no. Los hemocultivos (ocasionalmente los cultivos de orina) son positivos en la mayoría de los pacientes. El antígeno criptocócico es positivo en la sangre de mas del 90% de los pacientes con meningitis criptocócica y SIDA, pero su positividad es menos frecuente en pacientes sin SIDA. El antígeno criptocócico también se puede detectar en orina.

Tratamiento

La anfotericina B (>0,7 mg/kg/día) asociada a la 5 fluorocitosina (75-100 mg/kg/día en dosis divididas, si la función renal es normal) es el tratamiento de elección durante al menos 2 semanas seguido de fluconazol (400 mg/día) como tratamiento de mantenimiento durante 8 semanas por lo menos. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B se pueden utilizar  a dosis entre 3 y 6 mg/kg en lugar de la anfotericina B convencional.

Alternativamente se puede utilizar fluconazol (>800 mg/día) combinado con 5 fluorocitosina (100 mg/kg/día en dosis divididas).

La tasa de respuesta aumenta significativamente cuando se utiliza anfotericina B previa a un azol. La utilización de 5 fluorocitosina probablemente reduce la tasa de recaídas.

La presión intracraneal elevada requiere una disminución muy controlada mediante punciones lumbares repetidas, drenaje lumbar o intraventricular.

Información detallada sobre el tratamiento de la criptococosis se puede encontrar en:

 IDSA clinical practise Guidelines 2010.

WHO management guidelines

Flucytosine on WHO Essential Medicines list

Evolución y pronóstico

Si se diagnostica rápidamente, se trata con anfotericina B y 5 fluorocitosina y se disminuye la presión intracraneal activamente, la mortalidad a las 10 semanas es probablemente inferior al 20%. En pacientes que reciben tratamiento tardío y solo con fluconazol, la evolución es mucho peor, con mas del 50% de mortalidad a las 10 semanas en series descritas en África. Las infecciones causadas por C. gattii responden peor. En pacientes con enfermedades subyacentes incontroladas (ej.: linfomas o infección por HIV sin tratamiento) la evolución es pobre.

Preventcrypto.org  tiene mucho informacion


Lumbar puncture being done in Uganda on a new HIV positive patient, to establish if he has cryptococcal meningitis. The patient is lying on his left side and the lumbar puncture needle is deep between his lumbar vertebra in the spinal canal, with clear cerebrospinal fluid (CSF) coming out slowly. Dr Henry is measuring his CSF lumbar pressure using a manometer (should be 12-19 cm H20). Over 65% of patients with cryptococcal meningitis have raised intracranial pressure, which needs repeat lumbar puncture in many patients to prevent death and visual loss. The CSF in the manometer (which is sterile) is used for analysis for protein, glucose, cell differential count, cryptococcal antigen detection, bacterial, fungal and mycobacterial culture and PCR for viruses, depending on the clinical circumstances. (Picture taken at Mulago National Referral Hospital, Kampala, Uganda and kindly supplied by David Boulware University of Minnesota). 
 


Típica apariencia de una lesión dérmica en una paciente con meningitis criptocócica diseminada. El borde elevado y la ulceración central de la lesión son características, aunque similares a las producidas por Histoplasma o Penicillium marneffei.

Cryptococcus
Otro ejemplo de una lesión criptocócica dérmica


Apariencia microscópica de C. neoformans


 Papiledema de la retina que indica una presión intracraneal elevada, una grave complicación de la meningitis criptocócica. El signo mas temprano de presión intracraneal elevada es una pulsación reducida de las venas de la retina en el fondo de ojo.

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