Fungal Infections

Inmunoterapia

Se utilizan clínicamente factores de crecimiento recombinantes, citoquinas e interferones pero ninguno tiene aprobada una indicación para la infección fúngica. Sin embargo, hay datos que indican cierto beneficio. Las infusiones de inmunoglobulinas no son útiles en el tratamiento de ninguna infección fúngica.

Transfusiones de células blancas

Las transfusiones de células blancas pueden ser útiles, pero la cantidad de granulocitos y fagocitos transfundida es crítica. Es preferible que sea > 40x109. El uso de factores estimulantes de las colonias de granulocitos (GCSF) ha aumentado el rendimiento unas 4 veces, incrementando también la longevidad de las células, al retardar la apoptosis. Las transfusiones de granulocitos pueden ayudar a controlar las infecciones graves que siguen progresando, a pesar de la utilización de antimicrobianos. Las respuestas oscilan entre el 40-80% dependiendo de las características del paciente. El beneficio se limita a un número limitado de pacientes, ya que la incidencia de la neutropenia reversible prolongada (<100-200/109), en los cuales la neutropenia grave se espera que persista >5-7 días, es relativamente pequeña. Los efectos adversos graves son raros. Se aconseja comprobar si persiste la leucemia y/o la probabilidad de recuperación endógena de la médula ósea para evitar que la transfusión se haga en vano. Los pacientes no aloinmunizados pueden recibir células de donantes no emparentados ABO compatibles. Los pacientes aloinmunizados pueden recibir granulocitos de donantes compatibles HLA o donantes seleccionados por leucoaglutinación o linfocitotoxicidad cruzada.

Las plaquetas (componente esencial de la coagulación) tienen un impacto significativo en las hifas de Aspergillus cuando se ensayan in vitro. Las transfusiones de plaquetas para prevenir el sangrado, podrían tener un impacto clínico en los pacientes con aspergilosis invasora, aunque todavía no se ha demostrado en pacientes .

Factor estimulante de las colonias de granulocitos (GCSF)

El GCSF estimula la producción de neutrófilos por la médula ósea, además de interaccionar con otras partes del sistema inmune. La neutropenia es el mayor factor de riesgo de la aspergilosis invasora y por tanto el acortamiento de la misma con GCSF es valioso en la prevención, incluso en el tratamiento temprano de la aspergilosis invasora u otras infecciones fúngicas causadas por hongos filamentosos. Varios estudios han demostrado esta afirmación.

Varios estudios han demostrado que el GCSF tiene algunos efectos negativos, ya que deprime la respuesta TH1. Además, si en un paciente con aspergilosis invasora, el número de neutrófilos aumenta mucho y muy rápido, el riesgo de hemorragia pulmonar se eleva y puede ser fatal.

Un estudio aleatorio de GCSF con candidemia quedó inconcluso, con una sugerencia de beneficio para los que tenían candidemia y una peor evolución para los que tenían peritonitis por Candida. Todos los hallazgos no fueron significativos.  

En la práctica, GCSF se utiliza en pacientes con neutropenia prevista de más de 10 días para acelerar la recuperación de los neutrófilos. El tratamiento se interrumpe cuando se han recuperado los neutrófilos.

Interferón Gamma

El interferón gamma (gIFN) aumenta la fagocitosis y la actividad respiratoria de los monocitos y macrófagos lo que mejora la capacidad de los mecanismos de eliminación de estas células. El gIFN aumenta la capacidad de producción de citoquinas proinflamatorias de las células fagocíticas, actuando como un mecanismo amplificador en la respuesta inflamatoria a la infección.

El gIFN está disponible clínicamente para la profilaxis de la infección en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia rara y hereditaria. El gIFN reduce el número y la gravedad de las infecciones en un 70%, con independencia de la profilaxis con antibióticos o el subtipo genético.

Para la meningitis criptocócica, los que recibieron 100 o 200 mg de gIFN tuvieron una mayor tasa de cultivos negativos a las 2 semanas, que los que recibieron placebo con una tendencia hacia un mejor éxito clínico y micológico [1]. En las infecciones por Cryptococcus gattii  sin respuesta a tratamientos repetidos o prolongados de antifúngicos, la administración de gIFN recombinante se ha mostrado incierta. En resumen, el gIFN podría tener un papel en el tratamiento de la meningitis criptocócica o en el criptococoma pero no está claro.

La resistencia a las infecciones por Aspergillus dependen del desarrollo de inmunidad protectora CD4 + TH1 así como a la producción de gIFN. Algunos datos clínicos, poco controlados, sugieren un papel potencial del gIFN en la prevención y el tratamiento  de la aspergilosis invasora. Se considera al gIFN como un tratamiento de rescate para pacientes con infección fúngica invasora refractaria, que no responden al tratamiento antifúngico convencional. Varios estudios y casos clínicos aislados han documentado el beneficio de la adición de gIFN en el tratamiento de la aspergilosis invasora. No se han realizado ensayos clínicos aleatorios. 

[1] Pappas PG, Bustamante B, Ticona E, Hamill RJ, Johnson PC, Reboli A, Aberg J, Hasbun R, Hsu HH. Recombinant interferon- gamma 1b as adjunctive therapy for AIDS-related acute cryptococcal meningitis. J Infect Dis 2004;189:2185-91.

 

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