Fungal Infections

Pruebas cutáneas para micosis endémicas

GMS stain of histoplasmosis in tissue

Las pruebas cutáneas son útiles para conocer si una persona ha tenido contacto previo con un hongo endémico como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis/posadasii, Paracoccidioides brasiliensis/lutzii o Sporothrix schenckii. Sin embargo, son de limitado uso para el diagnóstico de la infección aguda causada por alguno de estos patógenos, a menos que recientemente se haya realizado una prueba al paciente con resultado negativo. Una vez que el test es positivo, permanece positivo para siempre, a menos que el paciente padezca algún tipo de inmunosupresión. Como la mayoría de las infecciones agudas son asintomáticas, las pruebas cutáneas son herramientas de uso en el ámbito epidemiológico. Los estudios realizados con estas pruebas en zonas localizadas informan del número de pacientes que han sido infectados por el hongo endémico. Es importante señalar que en los pacientes con infección crónica o diseminada estas pruebas suelen dar un resultado negativo.

Son pruebas similares a la tuberculina. Si el paciente tiene una infección por el hongo y su estado inmune es normal, la inyección del antígeno del hongo en la dermis produce una respuesta inmune de tipo retardado en uno o dos días, que se caracteriza por la aparición de eritema e induración. Se inyectan 0,1 ml del antígeno en la superficie anterior de cualquiera de los dos antebrazos con una aguja corta (24-26) con bisel. El resultado se lee a las 48 horas, midiendo con un calibre o regla la induración visible y palpable que se haya podido producir en el punto de inoculación. Una induración igual o mayor a 5 mm se considera un resultado positivo. El resultado es más reproducible si se inyecta el antígeno con una aguja y jeringa que se si hace mediante raspado.

El problema principal asociado a estas pruebas es que no están comercializadas. La mayoría de los estudios se han realizado con ensayos diseñados y producidos por laboratorios pertenecientes a sistemas de sanidad públicos y con pocos estudios de validación. Recientemente la “Food and Drug Administration (FDA)” ha aprobado una prueba cutánea para la coccidioidomicosis denominada Spherusol y producida por Nielsen Biosciences, San Diego, California. Al igual que ha ocurrido con la coccidioidomicosis, sería deseable promover la estandarización y comercialización de las pruebas cutáneas para las micosis endémicas, ya que éstas se engloban dentro de las enfermedades olvidadas y no existen datos reales sobre la prevalencia de las mismas. Sería una forma adecuada y barata para conocer la carga real de estas enfermedades en diferentes zonas, lo que facilitaría una política de salud pública que informaría a los médicos locales del riesgo relativo de contraer  las micosis endémicas en cada zona lo que ciertamente conduciría a una disminución de la morbilidad y mortalidad asociadas.

Prueba cutánea

Positiva

Negativa

Expuesta
previamente

Infección aguda

Sin exposición

ID*

Crónica o diseminada

Mal pronóstico de la infección

Coccidioides

si

si

si

si

si

si

Histoplasma

si

NK

si

si

NK

NK

Paracoccidioides

si

NK

si

si

NK

NK

Sporotrichosis

si

si

si

si

si

NK

*ID= immunosuprimido

Prueba cutánea para la coccidioidomicosis

Skin test reaction for coccidioidomycosis antigen

La coccidioidomicosis es una infección endémica del continente americano causada por 2 hongos telúricos, Coccidioides immitis y Coccidioides posadassi. Los países donde se registran el mayor número de casos son EEUU, Méjico, Guatemala, Brasil, Paraguay y Argentina. En EEUU se estima que hay 150.000 infecciones anuales. En otros países de centro y sur América la prevalencia es desconocida (para mas información) .

La coccidioidomicosis es una enfermedad granulomatosa que estimula la aparición de una hipersensibilidad de tipo retardado cuando se inyecta intradérmicamente un antígeno. Este es el principio básico de la prueba cutánea que se usa desde 1940 para conocer la epidemiología de la infección, así como para apoyar su manejo médico.

Recientemente, la FDA ha aprobado una nueva formulación de la preparación antigénica extraída de las esférulas (Spherusol, Nielsen Biosciences, San Diego, California, EEUU) por lo que nuevamente hay una prueba cutánea comercial y estandarizada para una micosis endémica. La indicación que ha aprobado la FDA es únicamente para testar la inmunidad celular en pacientes entre 16-64 años con coccidioidomicosis pulmonar comprobada. No se han aprobado otras indicaciones porque la FDA no ha considerado válidos, ni aceptables, los antiguos estudios realizados con dicho antígeno.

La prueba esta contraindicada en pacientes con eritema nodoso ya que puede aparecer necrosis local en la zona de la inyección.

La reacción hay que leerla a las 48 horas, ya que algunos pacientes tienen una reacción falsamente positiva que aparece entre 15-60 minutos tras la inyección y puede persistir hasta 24 horas.

Desde el punto de vista clínico, la prueba cutánea es positiva en la coccidioidomicosis pulmonar primaria entre 3 días y 3 semanas tras el comienzo de los síntomas (83% de los pacientes con prueba positiva en la primera semana; 99% en la tercera semana). No se han detectado interacciones con otras pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico de la infección. Una prueba persistentemente positiva sugiere una respuesta inmunocelular protectora y una buena evolución de la infección. Por el contrario, la respuesta inmunocelular puede ir desapareciendo en pacientes con mala evolución lo que se detecta mediante pruebas cutáneas sucesivas (se suele acompañar de un aumento del título de anticuerpos en la reacción de fijación del complemento). Finalmente, los pacientes con una coccidioidomicosis grave suelen tener una prueba cutánea negativa.

Coccidioidin microscopy (click to enlarge)


En resumen, esta prueba cutánea ayuda a establecer la situación clínica del paciente. En la enfermedad sintomática y tras 3 semanas de observación, una prueba negativa descarta la infección, a menos que el paciente esté inmunodeprimido o tenga una infección diseminada temprana. En una persona sana, un resultado positivo indica que ha estado expuesta previamente y que es improbable que en un futuro sufra la enfermedad. En una infección aguda, una prueba positiva indica buen pronóstico. La repetición seriada de la prueba cutánea puede ayudar al seguimiento de los pacientes con infección aguda. Los pacientes que padecen una recaída tras una infección aguda suelen tener una prueba cutánea negativa así que es conveniente un seguimiento cercano. Por el contrario, los pacientes con resultados repetidamente positivos evolucionan bien y necesitan menos seguimiento. Como esta prueba está disponible comercialmente, puede ser una herramienta diagnóstica barata y útil en países donde la infección no existe pero aparecen casos sospechosos en individuos que han viajado a zonas endémicas. Un resultado negativo descarta la infección, y uno positivo garantiza mas pruebas diagnósticas en un laboratorio de referencia.

En relación con la epidemiología, esta prueba cutánea es útil para conocer la prevalencia de la infección en áreas concretas. Además, es útil para identificar individuos susceptibles antes de comenzar actividades de alto riesgo como proyectos de construcción, excavaciones arqueológicas o encarcelamiento en zonas endémicas.

Prueba cutánea para la histoplasmosis

La histoplasmosis es una enfermedad de distribución mundial causada por Histoplasma capsulatum e Histoplasma duboisii. Existen zonas endémicas de la infección y la más prevalente es el continente americano. La histoplasmosis africana es causada por Histoplasma duboisii y esta limitada a la zona existente entre los trópicos de Capricornio y Cáncer y Madagascar (link). Se ha estimado que en pacientes con SIDA hay entre 150.000-300.000 casos anuales de histoplasmosis diseminada.

Actualmente no existe ninguna prueba cutánea comercializada para la histoplasmosis, por lo que es difícil comparar los estudios que se han realizado o hacer nuevos. En resumen, hay una clara necesidad de estandarización del antígeno del Histoplasma que se utiliza para las pruebas cutáneas lo que permitiría su comercialización y disponibilidad global.

Como con otras micosis endémicas, la histoplasmosis estimula una respuesta inmune de sensibilidad retardada cuando el antígeno se inyecta intradérmicamente. La aparición de una induración igual o mayor a 5 mm tras 48 h de la inoculación se considera un resultado positivo.

Actualmente, esta prueba cutánea no es útil para el diagnóstico de la infección aguda a menos que se haya realizado recientemente un test con resultado negativo. Las personas que viven en zonas endémicas tienen generalmente un test positivo. Asimismo, hay reacciones cruzadas entre los hongos endémicos, especialmente con la blastomicosis y a veces una prueba cutánea puede falsamente elevar los títulos de anticuerpos en la reacción de fijación del complemento. Para finalizar, la prueba suele ser negativa en pacientes con histoplasmosis grave. En resumen, la prueba cutánea de la histoplasmosis es solo útil para conocer el número de pacientes que en una zona geográfica localizada han tenido contacto con el hongo. 

Prueba cutánea para la paracoccidioidomicosis

Micrsocopy of ParacoccidioidesLa paracoccidioidomicosis es una enfermedad endémica de Suramérica. La prevalencia real es desconocida pero se considera que Brasil es el país con mayor número de casos (1-3 x 100.000 habitantes). Otros países que reportan infecciones con frecuencia son Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela. Es mucho más frecuente en hombres que mujeres (≈20:1).

Actualmente no existe origen comercial del antígeno de Paracoccidioides brasiliensis o P. lutzii. Existen 2 antígenos , Fava Netto y gp43. Parece que gp43 es superior a Fava Netto ya que se obtiene una positividad mucho más elevada (92,3% vs 53,8%). Link

Como con otras micosis endémicas, la paracoccidioidomicosis estimula una respuesta inmune de sensibilidad retardada cuando el antígeno se inyecta intradérmicamente. La aparición de una induración igual o mayor a 5 mm tras 48 h de la inoculación se considera un resultado positivo.

La prueba cutánea tiene un uso diagnóstico limitado. Un resultado positivo indica una exposición previa o una infección aguda si hay disponible una reacción negativa reciente. Una conversión de la negatividad a la positividad mientras el paciente esta siendo tratado suele significar un buen pronóstico. Muchos habitantes en zonas endémicas, sin síntomas ni signos de la enfermedad, tienen una prueba cutánea positiva. Sin embargo, la infección puede progresar lentamente desde una forma subclínica a una forma mas agresiva y diseminada. Por tanto, en hombres y mujeres menopaúsicas una prueba cutánea positiva requiere un seguimiento más cercano.

Probablemente se producen reacciones cruzadas con otros hongos endémicos lo que requerirá más estudios. Las pruebas cutáneas son útiles para conocer la prevalencia de la infección en zonas localizadas pero un antígenos estandarizado es necesario para que los estudios puedan ser comparables.


Cutaneous skin test for a delayed type hypersensitivity reaction using the antigen paracoccidioidin. Kindly supplied by Eduardo Bagagli and Marcello Franco (copyright).

Prueba cutánea para la sporotrichosis

La esporotricosis es la micosis de implantación más frecuente. Es endémica en zonas tropicales y subtropicales del mundo. Está causada por varias especies cercanas a Sporothrix schenckii. Es un hongo dimórfico que habitualmente crece en plantas y materia en descomposición. En general, la infección aparece en personas que trabajan con plantas, aunque también ha habido brotes en Brasil relacionados con gatos (mordeduras y lesiones por rascado). El diagnóstico de referencia se hace mediante cultivo en Agar Sabouraud o Agar patata de una muestra clínica obtenida de las lesiones cutáneas o de los nódulos. El examen directo es poco sensible, y solo en un minoría de las muestras clínicas observadas mediante KOH se ven células levaduriformes o cuerpos asteroides. En general, estas estructuras fúngicas son poco abundantes en las lesiones. 

La esporotriquina es un antígeno polisacárido que se ha utilizado para el diagnóstico intradérmico y en algunas pruebas serológicas, pero al no existir una preparación antigénica estandarizada y comercial, su utilización es muy limitada. Sin embargo, la presencia de grupos de ramnosa en el polisacárido confiere un buen grado de especificidad, ya que no está presente en otros hongos patógenos humanos. La administración intradérmica del antígeno produce una reacción de hipersensibilidad retardada. La prueba se considera positiva cuando después de 48 horas, la induración tiene 8 o más mm de diámetro. Los pacientes que han tenido esporotricosis o que viven en un región endémica, y por tanto han estado expuestos al antígeno, pueden tener reacciones intradérmicas falsamente positivas. Se cree que la reactividad al antígeno persiste muchos años. Los pacientes con formas diseminadas de la infección o que están inmunodeprimidos, como por ejemplo los alcohólicos crónicos, pueden tener reacciones intradérmicas falsamente negativas.
Bonifaz et al. (2018) J. Fungi 4:55.

 

References

Skin testing image: Smith CE, Whiting EG. The use of coccidioidin. Am Rev Tuberc. 1948;57(4):330-60.

Coccidioides microscopy: Pappagianis D, Maibach H, Smith CE. Microscopic characteristics of the cutaneous reaction to coccidioidin in humans. Am Rev Respir Dis. 1967;95(2):317-9.

 

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