Fungal Infections

Cerebro

Granuloma o criptococoma

Cuando exista una duda diagnóstica, la biopsia de la lesión o su resección pueden ser necesarias para establecer el diagnóstico definitivo. La mayoría de las veces se piensa que la masa es un tumor maligno y causa sorpresa cuando se descubre que es una infección fúngica. Si la masa es única, la resección de la misma junto con el tratamiento antifúngico pueden ser curativos. Muchas de estas lesiones son causadas por Aspergillus, pero otros hongos raros pueden ser los agentes etiológicos.

Cuando se trata de un criptococoma grande y con efecto masa, la resección puede estar indicada pero siempre hay que tener en cuenta su localización.

En aquellos pacientes con tratamiento antifúngico prolongado hay que valorar la resección quirúrgica de lesiones que no cambian de tamaño, como un preludio para la interrupción del tratamiento antifúngico. En general, los cultivos son negativos, lo que puede sugerir que los microorganismos causantes están en una fase biopelícula-estacionaria lo que hace muy difícil la erradicación mediante tratamiento antifúngico.

Absceso cerebral

Aunque el objetivo primario del drenaje estereotáxico de un absceso cerebral por hongos sea el diagnóstico, en ocasiones es capaz de eliminarlo, si este es solitario. Las publicaciones sugieren que la evolución de los pacientes es mejor cuando se hace un drenaje quirúrgico. Sin embargo, y por varias razones, no esta claro si la intervención quirúrgica contribuye a esa atribuida mejor respuesta. La primera razón es el sesgo de las publicaciones. La segunda, es que la confirmación del diagnóstico etiológico, de uno o más abscesos cerebrales, tiende a favorecer un tratamiento mas intensivo y apropiado. La tercera, es que aquellos pacientes que puede someterse a una intervención quirúrgica están mejor y es mas probable que sobrevivan. La cuarta, es que un absceso cerebral fúngico tiene mejor pronóstico que un infarto cerebral. La quinta, es que las lesiones superficiales o solitarias que pueden ser abordadas quirúrgicamente tiene mejor pronóstico. Por tanto, la única recomendación clara, es que se debe hacer cualquier esfuerzo razonable para establecer la etiología fúngica del absceso, de forma que el paciente pueda recibir el tratamiento óptimo incluyendo, si es factible, el drenaje del mismo.

Hemorragia cerebral en el contexto de un aneurisma micótico

Hay poca evidencia de que el drenaje quirúrgico de una hemorragia cerebral tenga algún valor en el contexto de una aspergilosis o mucormicosis cerebral.

Derivaciones para el hidrocéfalo comunicante

 

La meningitis fúngica puede dar lugar a un hidrocéfalo comunicante, que generalmente es, aunque no siempre, temporal en la meningitis criptocócica y permanente en la causada por Coccidioides spp. y Paracoccidioides brasiliensis. Se pueden poner derivaciones ventriculares temporales o permanentes. Si el tratamiento está en marcha  (como es probable en la meningitis por Coccidioides spp.), es aconsejable la colocación de un reservorio para administrar la anfotericina B, aunque a menudo y debido al flujo anormal del LCR, hay que administrarlo en el sistema ventricular para aumentar la eficacia.

Ojo

Endoftalmitis

Se aconseja realizar una vitrectomía para el tratamiento de todas las causas de endoftalmitis fúngica excepto en casos leves y excepcionales como por ejemplo, una cornea muy delgada, tendencia a sangrar mucho y endoftalmitis neonatal. La vitrectomía, elimina los detritus inflamatorios y los microorganismos, además de permitir el envío de la muestra para el diagnóstico y la administración directa de anfotericina B en la órbita. Cuando una queratitis fúngica complica una cirugía de implantación de lentilla intraocular debido a una catarata, la lente puede salvarse y dejarla implantada a menos que haya una gran infiltración alrededor de la lente o que la infección sea recurrente.

Queratitis

La mayoría de los pacientes con queratitis fúngica superficial responden al tratamiento médico, pero está asociado a un riesgo entre 5 y 6 veces mayor de perforación que la queratitis bacteriana. La cirugía tiene sus ventajas cuando se trata de lesiones corneales profundas. ya que el 50% de los pacientes no responden al tratamiento antifúngico solo. Una perforación inminente o la formación de un descemetocele son indicaciones claras de cirugía. Los objetivos de la cirugía son dar facilidades al tratamiento médico, ya que se elimina el tejido corneal infectado, aumentar la penetración del antifúngico cuando se han formado colgajos en la conjuntiva para que la superficie del epitelio conjuntival se estabilice o para conseguir un apoyo estructural al ojo cuando su integridad está amenazada por el adelgazamiento o la perforación de la cornea. Los procedimientos quirúrgicos conllevan desde una simple retirada del epitelio corneal (desbridamiento), a través de una queratectomía lamelar anterior, creación de colgajos en la conjuntiva a una queratoplastia penetrante terapéutica.

En general, el desbridamiento se hace mediante anestesia local. La queratectomía lamelar o queratoplastia, ayuda a eliminar las hifas en la superficie de la cornea lo que facilita la mejoría visual. En este procedimiento, el 50% de la cornea superficial es retirada y reemplazada por la de un donante. Un colgajo conjuntival contribuye a una superficie conjuntival estable en aquellos pacientes con defectos epiteliales recurrentes o persistentes y ulceraciones progresivas, ya que el colgajo no va a invadir el eje visual. El transplante de membrana amniótica promueve la curación de la herida y reduce la inflamación aunque la experiencia es limitada, especialmente en aquellos con lesión corneal extensa.

El transplante corneal utilizando un injerto corneal entero se utiliza como el último recurso para preservar o restaurar la visión en ojos afectados de forma grave o cuando hay poca respuesta al tratamiento antifúngico. Las complicaciones incluyen el rechazo del injerto, especialmente cuando el injerto del donante es mayor de 8,5 mm de diámetro, errores de refracción y otros problemas visuales. El glaucoma maligno puede ser una de las complicaciones de la queratitis fúngica y el transplante corneal con extracción de cataratas. A veces, se requiere una vitrectomía pars plana.

Nariz y senos paranasales

Sinusitis crónica, generalmente con pólipos nasales (Rinosinusitis fúngica alérgica, AFRS)

Las metas de la cirugía son:

·         Completa retirada de toda la mucina y los detritus fúngicos

·         Conseguir el drenaje y la aireación de los senos mientras que se preserva la integridad de la mucosa (esto es crucial). Los pólipos nasales hay que extirparlos.

·         Permitir un acceso pos quirúrgico endoscópico a todas las zonas afectadas de forma que cualquier procedimiento posterior pueda ser realizado fácilmente.

Cuando la enfermedad es muy extensa, se prefiere la cirugía abierta pero en la localizada la endoscopia está, a menudo, indicada. La extensión y la localización de la enfermedad mediante el TAC es clave para elegir el mejor procedimiento quirúrgico. La elección del procedimiento depende, en parte, de la experiencia y el entrenamiento del cirujano. El desbridamiento y la aireación de los senos etmoidales y frontales mediante endoscopia es complejo, y si no se hace correctamente, las recaídas son comunes. La cirugía puede ser complicada si existen muchos pólipos y estos sangran cuando son extirpados. Además, en pacientes con rinosinusitis fúngica alérgica puede haber erosión ósea, lo que en ocasiones conlleva una perforación inadvertida de los senos. La mucina y cualquier otro tejido extirpado durante la cirugía debe ser enviado al laboratorio para examen directo y cultivo, específicamente para estructuras  fúngicas en la mucina.

Pelota fúngica en lo senos paranasales

La extirpación de la pelota fúngica y la aireación del seno o senos afectados casi siempre elimina el problema. Se puede hacer mediante cirugía endoscópica o mediante un procedimiento de Caldwell-Luc para los senos maxilares. Si la masa friable, gomosa o similar al queso se retira fácilmente, no hay necesidad de hacer una biopsia de la mucosa para establecer si hay enfermedad invasora, ya que es extremadamente improbable en un paciente sin inmunocompromiso y con una alteración mínima de la arquitectura ósea en el TAC. Generalmente, la mucosa subyacente está edematosa y puede tener pólipos. La creación de una gran antrostomía en la nariz puede prevenir la sinusitis bacteriana recurrente. El seno etmoidal ipsilateral debe ser inspeccionado y drenado, ya que en caso contrario puede haber recurrencia. No se ha establecido que papel puede tener el taponamiento nasal conteniendo anfotericina B. Cuando la pelota fúngica está en seno esfenoidal, algunos cirujanos complementan la cirugía con tratamiento antifúngico para prevenir la invasión local que puede ser grave.

Oído

El desbridamiento quirúrgico en la otitis invasora por Aspergillus es una parte necesaria del diagnóstico y tratamiento de esta entidad. Generalmente, el oído medio está destruido y la infección se ha extendido a la mastoides y/o el hueso. En estos casos, es necesario el desbridamiento local llegando al hueso sano para prevenir su extensión al SNC, lo que suele conllevar la pérdida auditiva completa del oído afectado.

Pulmones

Aspergilosis pulmonar invasora

A veces la cirugía (generalmente lobectomía, a veces resección en cuña o neumonectomía) salva la vida del paciente. Aquellos pacientes que tienen enfermedad (en general aspergilosis, a veces mucormicosis) contigua a los grandes vasos, como la arteria pulmonar, tienen un gran riesgo de hemorragia masiva. La cirugía inmediata está indicada, si hay reserva pulmonar, y el paciente tiene una perspectiva general adecuada, incluso con recuento bajo de plaquetas y de leucocitos. Antes y durante la intervención se administran transfusiones de plaquetas. La cirugía de urgencia está indicada cuando existe una hemoptisis masiva en la infección fúngica invasora, aunque desafortunadamente suele ser tan grave que no se suele conseguir hacer con la rapidez necesaria.

La mucormicosis pulmonar tiene una mejor evolución, si se realiza una escisión quirúrgica. A veces es imposible, porque es bilateral y extendida, pero incluso, en este contexto, la extirpación de una foco grande solitario puede ser deseable.

La otra gran indicación para la cirugía es la existencia de sombras pulmonares persistentes antes de que el paciente vaya a ser sometido a un transplante de progenitores hematopoyéticos o una quimioterapia más agresiva.  La probabilidad de que haya una recaída de la infección fúngica es elevada, incluso con profilaxis antifúngica secundaria. En casos excepcionales, cuando el tratamiento curativo de la enfermedad subyacente es muy inmunosupresor, las lesiones bilaterales se han extirpado mediante procedimientos separados. Un peligro es el retraso del tratamiento curativo, mientras que el paciente se recupera de la cirugía, pero aún así, la resección ofrece una mejor evolución. La prevención de la subsecuente recurrencia de la aspergilosis invasora ha ocurrido en la mayoría de los que han padecido la cirugía; es probable que algunas de las recurrencias sea reinfecciones.

Aspergiloma y aspergilosis pulmonar crónica

Los mejores resultados con la cirugía del aspergiloma se obtienen cuando la lesión es única y hay poca comorbilidad. En pacientes con hemoptisis masiva y aspergilomas únicos, la cirugía ofrece, al menos, un 84% de supervivencia a los 5 años (década de los 70), con tasas de mortalidad, en la mayoría de las series, por debajo del 2%. Las indicaciones para la cirugía son:

·         Cura de la enfermedad evitando complicaciones tardías, progresión y posible tratamiento antifúngico;

·         Hemoptisis significativa;

·         Incapacidad para controlar la enfermedad con tratamiento médico, incluyendo infección resistente a los antifúngicos;

·         Una gran cavidad residual con riesgo de infección.

La extirpación quirúrgica de los aspergilomas puede ser difícil debido a la pleura adherente y vascular adyacente a la cavidad. Esto hace que sea complicado extirpar el aspergiloma y en ocasiones la cavidad se abre, inadvertidamente, y el Aspergillus se extiende a la cavidad torácica, pudiendo terminar en un empiema por Aspergillus que es difícil de tratar. Muchos pacientes tiene insuficiencia respiratoria subyacente y la extirpación de un lóbulo pulmonar puede ser incompatible con la insuficiencia respiratoria preexistente.

Corazón

Pericarditis

Si hay taponamiento o constricción pericárdica, que puede ser una complicación de la histoplasmosis o de las aspergilosis invasora, hay que drenar, y en ocasiones dejar una ventana pericárdica o pericardiectomía. En ocasiones, solo hay que drenar hasta que se consigue un mejor control de la infección para luego hacer la cirugía definitiva.

Endocarditis

Con pocas excepciones, la cirugía ofrece la mejor oportunidad para la curación y la supervivencia de la endocarditis fúngica. Las excepciones incluyen los neonatos con endocarditis por Candida y pacientes ocasionales en los cuales el riesgo de la cirugía es tan alto que el tratamiento antifúngico queda como la única opción. Sin embargo, la mayoría de los pacientes mueren, especialmente si la endocarditis es por Aspergillus. En general, la cirugía esta indicada cuando ha aparecido una complicación o el tratamiento antifúngico ha fallado. La cirugía se debería de hacer antes de lo que se suele ya que la recuperación de la endocarditis fúngica es poco frecuente. La optimización del tratamiento médico es importante [Recomendaciones del BSAC]

Hay numerosos procedimientos quirúrgicos descritos en la literatura para reparar o sustituir las válvulas infectadas. A veces, la válvula aortica puede ser extirpada mientras que una infección de la raíz de la aorta se repara y la válvula nativa se reemplaza. Sin embargo, el procedimiento más común es el reemplazo con un homoinjerto, que no requiere tratamiento anticoagulante de por vida. En ocasiones, las vegetaciones grandes y pedunculadas pueden ser extirpadas y la válvula reparadas pero no es la norma. Si es posible, las válvulas tricúspides se reparan mejor que se reemplazan. En cualquier caso, la intervención quirúrgica tiene que ser hecha bajo tratamiento antifúngico, y en la mayoría de los casos, no se produce una infección fúngica de la válvula recién implantada. A pesar de todo, el tratamiento antifúngico tiene que ser prolongado, ya que las recaídas tardías son relativamente frecuentes.

Infección del marcapasos o del desfibrilador cardioversor implantable

Hay varios métodos bien establecidos para retirar un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable como son la extracción mediante laser, disección electro quirúrgica y extracción de la cubierta, extracción mecánica, extracción femoral, y extracción torácica abierta. En el contexto de infección con grandes vegetaciones (frecuente en el caso de endocarditis fúngica) puede ser necesaria una combinación de la retirada transvenosa y esternotomía con bypass cardiopulmonar.

Hueso

En conjunto parece que el tratamiento quirúrgico de la aspergilosis ósea y otras infecciones fúngicas por hongos filamentosos tiene sus ventajas, pero no en el caso de que las infecciones sean causadas por Candida o Cryptococcus.

Infección de la herida del esternón

En general aparece un absceso localizado a un lado del esternón o una herida persistente encima del esternón con infección localizada alrededor de los cables. Raramente, la infección proviene del mediastino y llega al esternón. La definición de la extensión de la infección mediante TAC esta indicada, seguida de desbridamiento, retiradas de los cables en la zona infectada y tratamiento antifúngico.

Infección del cuerpo vertebral

La aproximación inicial es el desbridamiento simple, pero un desbridamiento radical con un aloinjerto de costilla también ha sido útil. A veces la inestabilidad es tan grande que hay que poner varillas de Harrington. La realización de la cirugía ha sido variable y suele hacerse unos 5 meses después del diagnóstico. La cirugía tardía esta indicada para la inestabilidad o el fracaso del tratamiento.

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