Fungal Infections

Monitorización de los antifúngicos (TDM)

Todas las formulaciones de anfotericina B, fluconazol, terbinafina, caspofungina, micafungina y anidulafungina no requieren monitorización, ni por razones de eficacia o toxicidad. La 5-fluorocitosina, a las dosis recomendadas actualmente, si requiere monitorización, especialmente en neonatos y pacientes en insuficiencia renal. Se aconseja monitorizar a los triazoles, itraconazol, voriconazol y posaconazol. Ver el video ”Monitorización de antifúngicos y modificación de las dosis de los azoles"

Fluorocitosina

Se recomienda monitorizar la fluorocitosina en la primera semana del tratamiento en todos los pacientes, en las primeras 72 horas si son neonatos o tienen insuficiencia renal. Las concentraciones terapéuticas recomendadas son las siguientes:

Adultos:

Pre-dosis

30-40 mg/L

Post-dosis

70-80 mg/L

Neonatos: (<3 meses)

Pre-dosis

20-40 mg/L

Post-dosis

50-80 mg/L

Concentraciones sanguíneas >100mg/L son potencialmente tóxicas

 

Itraconazol

El itraconazol tiene una farmacocinética muy variable, debido a que tiene un aclaramiento no lineal, que diferentes preparaciones tienen diferente biodisponibilidad y a las numerosas interacciones con otros fármacos. La monitorización se puede hacer mediante bioensayo y HPLC pero existen diferencias entre ambos ya que con el bioensayo se analiza también el metabolito activo hidroxi itraconazol. También puede haber diferentes estimaciones debido a que el método de lectura del bioensayo es más subjetivo (Law, 1994). Se estima que en el bioensayo las concentraciones son 10 veces más elevadas que con el HPLC.

Las concentraciones terapéuticas con el bioensayo son entre 5-17 mg/L y con el HPLC entre 0,5- 4 mg/L.

Se han observado una relación entre las concentraciones y la eficacia del itraconazol. Así concentraciones por debajo de 0,5 mg/L se asocian con infecciones de brecha en pacientes neutropénicos. Esto equivale a unos 5 mg/L, si la concentración es detectada mediante bioensayo. El aumento de las concentraciones se asocia a más efectos secundarios. Así a 5 mg/L, el 26% de los pacientes tienen efectos secundarios y a >25 mg/L aumenta al 86%.

Voriconazol

El voriconazol tiene una farmacocinética muy variable en adultos y niños (> 100 veces) lo que justifica su monitorización. Las variaciones se deben a un metabolismo más rápido en niños y mas lento en adultos, a pacientes con daño hepático, o que toman omeprazol u otros inhibidores de las bombas de protones. El polimorfismo genético en el gen Cyp2C19A puede explicar hasta el 30% de las variaciones. Ciertas interacciones medicamentosas también influyen en su farmacocinética.

Las concentraciones recomendadas antes de la siguiente dosis oscilan entre 1,3 y 5,7 mg/L.

Las concentraciones por debajo de 0,25 mg/L no tienen efecto terapéutico pero si cuando están entre 3-4 mg/L. En adultos, el aumento de la dosis debe ser cauteloso ya que tiene una farmacocinética no lineal, a menos que las concentraciones sean muy bajas.  Cuando las concentraciones sean > 6 mg/L se recomienda interrumpir el tratamiento, por la posible aparición de afectos adversos graves o potencialmente mortales. La reinstauración del voriconazol se debe hacer a dosis más bajas y una vez que la concentración sérica este dentro del intervalo terapéutico.

Posaconazol

Los estudios realizados para conocer las concentraciones del posaconazol en adultos enfermos han demostrado una gran variación inter individual, probablemente debido a la diferente absorción entre pacientes.

Las concentraciones sanguíneas recomendadas están entre 0,7 y 1,3 mg/L.No se han descrito a que concentraciones hay más efectos adversos. Si las concentraciones son bajas, se recomienda que la dosis de 400 mg/12h se cambie por una de 200 mg/6h, así como la ingesta con una comida o bebida grasa. Esta medida suele ser efectiva salvo en pacientes muy inmunodeprimidos. 

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