Fungal Infections

Nombre y sinónimos

Candidosis vaginal, vaginitis, vulvovaginitis (candidiasis), candidosis vulvovaginal recurrente, candidosis vulvovaginal crónica

Hongos responsables (enlaza con ellos)

Candida albicans (Candida glabrata tras el tratamiento con azoles, raramente otras especies de Candida)

Descripción de la enfermedad

Como su nombre indica, la candidosis vaginal puede afectar a la vulva y a la vagina. Los síntomas más frecuentes son la sensación de quemazón, picor, dolor y una secreción vaginal cremosa. En el examen físico, se ve eritema vulvar, en labios menores y mayores y en el perineo además de edema y fisuras. A veces la zona perianal esta afectada. La inspección de la vagina muestra eritema y una secreción vaginal cremosa y adherente.

La candidosis vulvovaginal no suele tener complicaciones, pero en ocasiones se puede clasificar como tal cuando los síntomas son graves, hay episodios recurrentes, ocurre durante el embarazo, la especie causante no es C. albicans o la paciente está inmunodeprimida. La candidosis vaginal recurrente se define como aquella que ocurre mas de 4 veces durante un año. Afecta entre el 8% de las mujeres (135 millones) sanas durante los años fértiles o cuando están bajo tratamiento hormonal sustitutorio. Otro grupo de mujeres padece la candidosis vulvovaginal crónica, una entidad recientemente reconocida.  

Epidemiología

Es una enfermedad frecuente. Aproximadamente, el 70% de las mujeres en edad fértil desarrollan una vaginitis en algún momento de su vida. Se puede decir que, como promedio, a la edad de 24 años, el 60% de las mujeres ha tenido una vaginitis, que el 36% tiene, al menos, un episodio anual y que el 3% padece vaginitis casi permanente. En estos pacientes, la respuesta al tratamiento inicial es mala y tardan poco tiempo en recaer. Las estimaciones sugieren que entre 88-159 millones (5-9%) padecen al menos 4 episodios anuales globalmente. En estas pacientes suele haber una peor respuesta al tratamiento inicial y un tiempo más corto hasta la recaída. No hay datos epidemiológicos de la candidosis vulvovaginal crónica pero es menos frecuente que la recurrente.

Enfermedades subyacentes y pacientes en riesgo

Las condiciones que aumentan la incidencia y la gravedad de esta enfermedad son el embarazo, el tratamiento con antibióticos, la diabetes y la fibrosis quística. Las mujeres HIV+ no tienen mayor frecuencia de vaginitis que la población normal.En mujeres menopaúsicas, la concentración de estrógenos explica que tengan candidosis vaginal recurrente cuando están en tratamiento hormonal sustitutorio.

Otros factores de riesgo deben ser identificados como el uso de corticosteroides o la administración frecuente de antibióticos. Si se identifican factores de riesgo esporádicos, se puede utilizar tratamiento profiláctico cuando estos existan. Sin embargo, en muchos casos, los factores de riesgo o son permanentes o no pueden ser identificados.

Diagnóstico

En la candidosis vaginal el pH es normal (3,8-4,5), en contraste con la vaginitis bacteriana que es mayor de 4,5. Es importante hacer un examen directo y un cultivo de un exudado vaginal ya que suele ser positivo para Candida. Algunos cultivos pueden ser positivos en ausencia de sintomatología. Un número reducido de pacientes con episodios agudos tienen cultivos negativos.

La candidosis vulvovaginal recurrente se diagnostica cuando hay mas de 4 episodios anuales. A menudo, se hace un diagnóstico presuntivo en base a la respuesta del cuadro al tratamiento antifúngico. El examen directo y el cultivo pueden ser negativos pero es importante excluir otras causas de secreción y malestar vaginal.

El diagnóstico de la candidosis vulvovaginal crónica se ha establecido recientemente (Hong et al, 2014). Las características más llamativas que aparecen durante al menos 3 meses son: cultivo (examen directo) positivo actual o previo, exacerbación con antibióticos, secreción y mejoría franca durante la menstruación. Otras características frecuentes pero no tan específicas incluyen dolor en la penetración y dolor e hinchazón vulvar. El picor y la secreción no son específicos de la candidosis vulvovaginal crónica. La mayoría de las pacientes tiene un cultivo positivo pero no son todas. Mejoran con tratamiento antifúngico.

El diagnóstico diferencial más frecuente es con la vaginitis bacteriana. Las pacientes pueden saltar de un episodio de vaginitis bacteriana a otro de candidosis. Otros diagnósticos diferenciales que hay que hacer son con la dermatitis de contacto tras aplicación de sustancias intravaginales, vaginitis inflamatoria descamativa, cuerpos extraños como un tampón, etc.

Es escasa la frecuencia de Candida albicans resistente a los azoles en episodios de vaginitis.

Tratamiento

Hay numerosos tratamientos tópicos, especialmente con azoles como el cotrimoxazol. Los azoles no deben ser utilizados en el tratamiento de la vaginitis por Candida glabrata ya que no son efectivos. En estos casos se puede utilizar pesarios de nistatina pero no están disponibles globalmente. El fluconazol no se debe utilizar en el embarazo ya que aumenta el riesgo de defectos cardíacos en el niño. Este riesgo probablemente no existe con el itraconazol.

El tratamiento de la candidosis vulvovaginal aguda se puede hacer tópicamente u oralmente, generalmente con una única dosis de 150 mg de fluconazol o dos dosis de 100 mg de itraconazol. En pacientes que no han recibido azoles previamente, tanto los tratamientos tópicos como los orales consiguen una curación micológica entre el 80-95% en pacientes no embarazadas. Se debe aconsejar evitar los irritantes locales como jabones, perfumes y ropa interior sintética y apretada. La candidosis vaginal recurrente y crónica suelen responder a tratamientos diarios de 3  6 meses de duración.

Para C. glabrata o casos resistentes se puede utilizar ácido bórico, 600 mg/día en una cápsula de gelatina que se introduce  en la vagina durante 14 días o una crema de fluorocitosina (5g/día durante 14 días; Sobel et al), o una mezcla de fluorocitosina (1 g) y anfotericina B (100 mg) formulados en una base de gel lubricante que supone 8g  por dosis (White et al.). La crema de fluorocitosina es efectiva pero no se consigue fácilmente.

Evolución y pronóstico

La mayoría de los casos responden bien al tratamiento y el intervalo entre los episodios es largo. La recurrencia puede aparecer tras el uso de antibióticos o tras las relaciones sexuales.

El uso recurrente de azoles puede producir una colonización por Candida resistente a los mismos. Existen pocos tratamientos alternativos, básicamente nistatina y ácido bórico. Este último ha demostrado gran eficacia pero solo puede ser prescrito por especialistas en las farmacias hospitalarias.

Cuando la candidosis vulvovaginal recurrente no responde adecuadamente al tratamiento se deben excluir otras causas y además enviar al paciente a un especialista. Estas pacientes deben ser evaluadas regularmente tomando muestras cada 3-4 meses para cultivo, y si es positivo hay que identificar los aislados al nivel de especie y determinar su perfil de sensibilidad a los antifúngicos.

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