Fungal Infections

Voriconazole

El voriconazol (Vfend, Pfizer) fue autorizado en el año 2002, para el tratamiento de la aspergilosis invasora, de las infecciones por Fusarium y Scedosporium y de la candidosis resistente. Se define como un triazol de segunda generación. Estructuralmente se parece al fluconazol, pero su farmacocinética y espectro antifúngico es completamente diferente. Tiene el mismo mecanismo de acción de todos los azoles, que consiste en la inhibición de la 14-alfa demetilasa, una enzima que participa en la síntesis de ergosterol, un componente principal de la membrana celular de los hongos.

Dosis y vías de administración

De voriconazol, están disponibles preparaciones oral, intravenosa y ocular. Por vía intravenosa en adultos y para infecciones potencialmente mortales se aconseja una dosis de carga de 6 mg/kg/12 horas seguidos de 4 mg/kg/12 horas. Las dosis aconsejadas en niños son de 7 mg/kg/12 horas, aunque los niños pequeños pueden requerir dosis más elevadas, debido a su rápida eliminación. Si se pueden monitorizar las concentraciones sanguíneas, la dosis pueden ser ajustadas en base a los resultados de la prueba. La biodisponibilidad es cercana al 100% por lo que se puede confiar en la vía oral. La dosis recomendada es de 200 mg/12 horas. Se deben dar dosis menores a adultos que pesen menos de 40 kg, a los ancianos y a cualquier paciente con enfermedad hepática para evitar concentraciones que puedan causar toxicidad. Debido a que la farmacocinética del voriconazol en adultos no es lineal, el aumento de las dosis puede causar una desproporcionada exposición al voriconazol. En niños esto no ocurre.

Hongos sensibles al voriconazol

Tiene un amplio espectro de actividad. Es activo frente a la inmensa mayoría de especies de Candida spp., Cryptococcus spp., todas las especies de Aspergillus, Scedosporium apiospermum, algunas cepas de Fusarium y otros patógenos raros. No es activo frente a los Mucorales como Mucor spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., etc.

Dosificaciones habituales

Aspergilosis invasora: en adultos, la dosis de carga es de 6 mg/kg/12 horas, seguida de 3-4 mg/kg/12 horas por vía intravenosa y después 200 mg/12 horas por vía oral. En niños las dosis son proporcionalmente mas grandes.

Metabolismo, distribución y excreción

El voriconazol se metaboliza en el hígado. Las enzimas más importantes que participan en el metabolismo son CYP 2C19, CYP 3A4 and CYP 2C9. La variación genética interindividual, particularmente con CYP 2C19, afecta parcialmente la velocidad con la que el voriconazol se metaboliza. Aproximadamente el 3% de los caucasianos, el 20% de los japonés y otros asiáticos metabolizan lentamente el voriconazol. Estos pacientes pueden acumular el voriconazol y, en ocasiones, se alcanzan concentraciones muy elevadas en sangre. Los ancianos y los que tienen enfermedad hepática moderada o grave también metabolizan lentamente el voriconazol.

Los niños pequeños metabolizan el voriconazol muy rápido y los niños mayores y adolescentes, rápido por lo que es necesario aumentar las dosis en estas edades.

Interacciones

Como con otros azoles hay un numero sustancia de interacciones. La rifampicina, rifabutina (en menor cantidad), fenitoina y carbamazepina reducen las concentraciones de voriconazol. El voriconazol aumenta las concentraciones de algunos antihistamínicos (terfenadina y astemizol) prednisolona, sirolimus, ciclosporina (mitad de la dosis), tacrolimus (reducir la dosis un tercio), ergotamina, warfarina, sulfonilureas, estatinas, midazolam y otras benzodiacepinas, vincristina y algunos fármacos anti HIV. Unos pocos fármacos reducen el metabolismo del voriconazol incluyendo omeprazol y probablemente otros inhibidores de las bombas de protones. Ver la base de datos de interacciones.

Efectos adversos

El efecto secundario más frecuente del voriconazol, quizás sean los efectos visuales. En los primeros días tras la administración del voriconazol, los pacientes describen líneas onduladas, visión borrosa moderada o luces brillantes que típicamente duran unos pocos minutos. Una investigación cuidadosa no ha sido capaz de descubrir cual es el mecanismo de este efecto. Suelen desaparecer con el tiempo y rara vez han producido un daño permanente en los ojos.

En algunos pacientes, las pruebas de función hepática están alteradas y cuando están llamativamente elevadas hay que interrumpir el voriconazol.

Cuando las concentraciones sanguíneas son elevadas, el paciente se queja de embotamiento y falta de concentración. En ocasiones hay alucinaciones y franca confusión. En una minoría de pacientes y tras meses de tratamiento puede aparecer neuropatía periférica.

En pacientes con concentraciones muy elevadas de voriconazol han aparecido efectos secundarios graves. El tratamiento prolongado con voriconazol puede dar lugar a un enrojecimiento de la piel expuesta al sol, especialmente la cara, con sequedad de ojos y labios, especialmente a los individuos de piel blanca. Se aconseja crema protectora solar SPF 50, así como evitar ambientes soleados. En los coches se puede utilizar filtros solares en las ventanas. Ver el video "reacciones cutáneas a los antifúngicos" y "Toxicidad neurológica".

Otra información

Una información detallada está disponible en la sección de tratamiento de la página WEB de Aspergillus.

Estructura del voriconazol

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